Kontaktdaten Anrede FrauHerr Geburtsdatum Vorname Nachname Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Telefon Mobil E-Mail Erreichbar von bis Berufliche Tätigkeit Öffentlicher DienstBeamter/Richter auf LebenszeitLandwirtSelbstständigArbeitnehmer/AngestellterRentnerPensionärNicht erwerbstätig Beruf Arbeitgeber Ihr Fahrzeug Hersteller Fahrzeugtyp / Modell Motorstärke (kW/PS) Kennzeichen Herstellerschlüssel (Kfz-Schein Ziff. 2) Typschlüssel (Kfz-Schein Ziff. 3) Erstzulassung am Zulassung auf mich am Kaufpreis / Wert brutto (€) Leasingfahrzeug JaNein Saisonkennzeichen Beginn Saisonkennzeichen Ende Jährliche Fahrleistung bis 9.000 kmbis 12.000 kmbis 15.000 kmbis 20.000 kmbis 25.000 kmbis 30.000 kmüber 30.000 km Fahrzeughalter & Fahrer Wer ist der Fahrzeughalter? IchMein Ehe-/LebenspartnerBetriebsinhaberWerksangehörigerBehindertes Kind/ElternteilSonstiger Halter Wer fährt das Fahrzeug? Nur ichIch und mein PartnerIch, Partner und KinderIch, Partner und ElternBeliebig Tachostand aktuell (km) Besondere Fahrergruppen Fahrer unter 25 Jahren? JaNein Geburtsdatum jüngster Fahrer Begleitetes Fahren (BF17)? JaNein Fahrer über 65 Jahren? JaNein Geburtsdatum ältester Fahrer Weitere Angaben Fahrzeug steht nachts in einer Garage? JaNein KH-Schäden (Anzahl seit vorl. Kalenderjahr) Vorsteuerabzugsberechtigt? JaNein Fahrgebiet EU, GB, Schweiz, NorwegenSonstige Länder des Geltungsbereichs Selbst genutztes Wohneigentum Ein-/ZweifamilienhausMehrfamilienhausEigentumswohnungNein Gewünschter Versicherungsschutz Versicherungsart Kfz-HaftpflichtVollkaskoNur Teilkasko SF-Klasse Haftpflicht Prämiensatz Haftpflicht (%) Vollkasko-Selbstbehalt 150 Euro300 Euro500 Euro1.000 Euro Teilkasko-Selbstbehalt 150 Euro SBohne SB SF-Klasse Kasko Prämiensatz Kasko (%) Zusatzbausteine AutoschutzbriefFahrerschutzversicherungInsassen-UnfallversicherungRabattschutzGAP-DeckungWerkstattwahl durch den Versicherer Invaliditätssumme (€) Todesfallsumme (€) Zahlungsweise JährlichHalbjährlichVierteljährlichMonatlich Zahlung per SEPA-Lastschrift? JaNein Datenschutz Ich habe die Datenschutzerklärung der VEMAGO GmbH zur Kenntnis genommen und bin mit der Verarbeitung meiner Daten zur Angebotserstellung einverstanden.
